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    来源:长治日报

    POST TIME:2020-4-4 09:45

    各县(区)医疗保障局,市级定点医疗机构、市医保中心: 为贯彻落实《山西省人民政府办公厅关于进一步深化医疗保险支付方式改革的实施意见》(晋政办发〔2018〕15号)和《关于加快推进医保支付方式改革的通知》(晋医保发〔2019〕20号)要求,进一步完善我市医疗保险支付方式,结合《长治市城镇职工基本医疗保险单病种定额付费及分级诊疗实施方案(试行)》(长医改办发〔2016〕14号)、《关于继续做好城乡居民基本医疗保险分级诊疗病种及重大疾病保障病种单病种定额付费工作的通知》(长人社发〔2017〕152号)、《关于长治市公立医院实行部分病种收(付)费及有关问题的通知》(长发改收费发〔2017〕458号)相关规定,全面推行总额预算管理模式下的多元复合式医保支付方式,加强医疗机构内部管理,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率,现就有关事项通知如下: 01 推进按病种付费工作 (一)实施范围及病种 我市除乡镇卫生院和精神疾病专科医院外所有定点医疗机构全部纳入按病种付费管理范围。按病种付费住院医疗费用为按临床路径治疗达到疗效标准出院的整个过程所发生各种费用。包括检查、检验、治疗、麻醉、手术、住院、护理、用药、耗财等。按病种付费的病种及定额标准为《省定按病种付费病种定额标准 》(附件一),《长治市按病种付费病种定额标准》(附件二)所规定病种。 (附件一) (附件二) (二)费用结算 1、城镇职工基本医疗保险 城镇职工参保人员患规定病种在实行按病种付费管理的定点医疗机构住院发生的医疗费用,病种定额标准以内、起付标准以上部分,由统筹基金按比例与定点医疗机构结算。费用起付标准和结算比例分别为:三级定点医疗机构起付标准为800元,结算比例为在职职工85%,退休人员90%;二级定点医疗机构起付标准为500元,结算比例为在职职工88%,退休人员93%;一级定点医疗机构起付标准为300元,结算比例为在职职工91%,退休人员95%。定额标准范围内定点医疗机构结余留用,超出定额标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担。 参保患者按照定额标准内实际医疗费用支付相应个人自付部分。 2、城乡居民基本医疗保险 城乡居民参保人员患规定病种在实行按病种付费管理的定点医疗机构住院发生的医疗费用,不设起付标准。统筹基金按照定额标准按比例与定点医疗机构结算,费用结算比例为三级甲等(省、市级)定点医疗机构60%,三级乙等及二级甲等(省、市级)定点医疗机构70%,(县级)定点医疗机构75%,二级乙等及以下定点医疗机构85%。定额标准范围内定点医疗机构结余留用,超出定额标准的医疗费用由医疗机构自行承担。 参保患者按照定额标准内实际医疗费用支付相应个人自付部分。 3、省内异地就医 参保人员在省内异地就医定点医疗机构住院时,诊断符合《省定按病种付费病种定额标准》(附件一)的病种,均按省定病种定额标准进行结算,超出定额标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担。 (三)分级诊疗 在三级甲等综合定点医疗机构住院发生的符合《省定按病种付费病种定额标准 》(附件一)、《长治市按病种付费病种定额标准》(附件二)中所规定我市分级诊疗病种医疗费用,按二类收费价格医疗机构的病种定额标准结算。城镇职工基本医疗保险起付标准上调400元,其他定点医疗机构起付标准降低100元;城乡居民医保基金按病种定额标准50%支付,参保人员按病种定额标准内的实际费用自付50%支付。 02 实施按床日付费 根据医疗机构服务特点和服务范围,在我市乡镇卫生院和精神疾病专科定点医疗机构实行按床日付费。通过开展按住院床日付费模式,促进定点医疗机构建立医疗内控制度,降低医疗成本,确保基本医疗保险基金使用安全有效。 (一)疾病分类、病程分段及付费标准 1、在乡镇卫生院按不同疾病的诊疗特征和病程发展,将参保人员住院情况分为择期手术病人、普通病人等两类,严禁疾病分类交叉与重叠。 择期手术病人:住院期间进行了手术的病人,根据不同时期床日费用情况,将手术病人按照术前(待术期不论长短,统一按2天计算)、术中(1天、含手术费)和术后进行分段。 普通病人:除以择期手术外的其他病人,按照住院1-2天、3-9天、10-15天和15天以上分为 4段。 2、在精神疾病专科医院的各类精神科疾病实行按床日付费,主要包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性致情感障碍、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁症、癔症、强迫症、焦虑症、心应性反应等疾病。 根据医疗机构等级、医疗技术水平、人员配置、设施设备配置、服务人口等有关因素,确定相应的床日付费标准(附件三)。 (附件三) (二)费用结算 参保人员在实行按床日付费管理的定点医疗机构住院,发生的符合医疗保险报销范围内的医疗费用,城镇职工基本医疗保险起付标准为二级医疗机构500元,一级医疗机构300元。起付标准以上医疗费用统筹基金分别按在职职工二级医疗机构88%,一级医疗机构91%;退休人员二级医疗机构93%,一级医疗机构95%支付。城乡居民基本医疗保险起付标准为三级乙等及二级甲等(省、市级)定点医疗机构500元,(县级)定点医疗机构400元,二级乙等及以下定点医疗机构100元,起付标准以上医疗费用统筹基金按三级乙等及二级甲等(省、市级)定点医疗机构70%,(县级)定点医疗机构75%,二级乙等及以下定点医疗机构85%。 医疗保险经办机构与采用床日付费的定点医疗机构住院费用结算按分段标准费用计算,实行总额控制下“床日定额、超支不补”原则。 床日定额=各时间段(床日费用标准×住院天数)之和 各定点医疗机构应将月住院日数严格控制在编制床位数×当月天数内。超出部分统筹基金不予支付。 精神疾病患者“假出院”期间,不计算床日付费。 03 监督与管理 纳入按病种付费管理范围的定点医疗机构要完善临床诊疗路径管理,建立健全实施按病种付费的进入和退出机制。第一诊断符合按病种付费管理规定的,必须纳入相应病种诊治。不得采用让参保人员外购药品、门诊检验、检查等方式转嫁医疗费用,不得拒收患者、分解住院或无故缩短住院时间。三级医院年度各病种退出率应控制在20%之内,其他医院应控制在15%之内。各病种超出控制比例部分按该病种年度平均基金支付金额计算,年终考核清算时予以扣减,并与次年总额指标分配计算挂钩。 纳入床日付费的管理范围的定点医疗机构要严格控制参保人员住院日,乡镇卫生院年度平均住院日控制在10天内,超出部分年终考核清算时予以扣减。精神疾病专科医院实行精神科疾病人均床日指标控制,以本院上年度精神科疾病人均床日为基数,超出部分年终考核清算时予以扣减。严禁故意延长住院天数和推迟办理出院,不得随意放宽住院指证,严禁挂床住院、分解住院,推诿病人。严格执行医疗机构分级护理原则,严禁放宽护理级别。违反相关规定发生的医疗费用由定点医疗机构承担,医疗保险基金不予支付。 按照国家和省统一安排,有序推进DRGs付费工作,各定点医疗机构要加强病案首页质量控制,积极推进信息化建设,力争通过3年左右时间,在我市二级以上综合定点医疗机构全面实行DRGs付费。 市医保中心要根据相关要求及时对医疗保险信息系统进行调整,确保本次支付方式改革各项政策按时执行。 本通知2019年8月1日期实行。 来源:长治市医疗保障局 文章来源:https://baijiahao.baidu.com/s?id=1640769051515709631&wfr=spider&for=pc

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